„.. cnota nigdy nie cieszyła się takim wzięciem jak pieniądze” Mark Twain w „Prostaczkowie za granicą”
Do napisania tego artykułu skłoniła mnie informacja o konieczności wycofania dużej grupy leków z rynków EU, którą to procedurę zaleca EMA. Bezpośrednią przyczyną tego zdarzenia był brak możliwości potwierdzenia, w trakcie inspekcji GCP, że dostarczone w procesie rejestracji dane są wiarygodne. Oczywiście, słowo fałszerstwo w komunikacie nie pojawia się, i jest zastąpione eufemizmem manipulacja – „The inspection revealed data manipulations of electrocardiograms (ECGs) during the conduct of some studies of generic medicines” 1)
Może się wydawać, że to błahostka – przecież EKG rzadko jest punktem końcowym badań leków generycznych. Jednak stwierdzenie systemowej „manipulacji” wiąże się zawsze z zagrożeniem, że pozostałe dane też były „manipulowane”, ale na tyle skutecznie, że nie zostało to wykryte.
Czym jest fałszerstwo?
Chyba nikomu nie trzeba tłumaczyć, czym jest fałszerstwo. To po prostu świadome, celowe poświadczenie nieprawdy, najczęściej w dokumentach.
Choć czasem, wydaje się to dosyć „niewinne”, jak na przykład uzupełnienie informacji, co, do której nie mamy pewności lub zapomnieliśmy ją dodać w odpowiednim czasie, to często nie sposób nazwać tego inaczej jak fałszerstwem. Przykładem może być uzupełnienie informacji, pozwalającej na stwierdzenie, że pacjent spełniał kryteria włączenia do badania. Choć wydaje się to tylko „uzupełnieniem” jest fałszerstwem jeśli pacjent został uprzednio włączony do badania po pisemnym poświadczeniu i sprawdzeniu faktu, że spełnienia wszystkie kryteria włączania i niespełnienia kryteriów wyłączenia. Pamiętać należy, o celowości i świadomości takiego działania. W fałszerstwie intencjonalność jest bardzo istotna. Fałszerstwo może być również wynikiem zaniedbania tj. niedołożenia odpowiedniej staranności, trudno jednak jest nazwać takie zdarzenie zwykłą pomyłką czy przeoczeniem, jeśli to działanie było świadome i celowe. Świadome zaniedbanie – może brzmieć dziwnie, ale chodzi tu o sytuację, kiedy osoba w sposób świadomy dopuszcza że skutkiem zaniedbania będzie wystąpienie nieprawidłowości lub błędu. Przykładem jest świadome pominięcie kalibracji sprzętu prowadzące do uzyskanie fałszywych danych.
Przyczyny
Opisami przyczyn i motywacji, dlaczego ludzie celowe postępują źle, łamiąc wymagania, zapełniono ogromną ilość ksiąg i książek z różnych dziedzin. (przykłady poniżej w lekturze dodatkowej). Takim prozaicznymi najczęściej spotykanymi jest chęć zysku, brak czasu, niechęć do konfrontacji z niedociągnięciem w pracy czy chęć utrzymania doskonałego, czy wręcz boskiego (proszę nie kojarzyć tego z blisko brzmiącym tytułem popularnego filmu) wizerunku. Oczywiście, większość osób dokonujących fałszerstw jest przekonana o swoim sprycie i minimalnej szansie wykrycia takiego działania.
Przykłady fałszerstwa w badaniu klinicznym
Klasykiem gatunku jest wpisanie wyników badań, które nie zostały wykonane. Metodą wykrycia jest zawsze żądanie dostępu do dokumentu źródłowego tj. wydruku wyników badań. Innym fałszerstwem spotykanym często w trakcie audytów jest udokumentowanie wyniku pomiary ciśnienia tętniczego (RR) i tętna (HR), które to pomiary nie zostały wykonane. Takie wpisywanie „z głowy lub na oko” wyników bliskich normie fizjologicznej powoduje, że duża grupa uczestników w różnych dniach ma takie same lub minimalnie odmienne wyniki. Najłatwiej ten typ fałszerstwa wykryć porównując wyniki pomiarów z różnych ośrodków lub u różnych badaczy. Jeśli, w porównaniu do innych ośrodków, w jednym tylko występuje ogromne podobieństwo dużej ilości pomiarów należy się bardzo dokładnie przyjrzeć takim wynikom. Taka „zgodność” może wystąpić w jednym ośrodku lub jednego z badaczy, i powinna być przyczynkiem do ich dogłębnego przeanalizowania i przedyskutowania metody zastosowanej przy pomiarze.
Niekiedy zdarza się spotkać fałszerstwo polegające na wykorzystaniu tego samego badania, jako wynik dwóch lub większej ilość uczestników. Spotkałem się z identycznymi wynikami EKG u dwóch różnych pacjentów. Nie muszę dodawać, że prawdopodobieństwo uzyskania identycznych zapisów EKG u dwóch osób jest zerowe. Bardzo trudnym do udowodnienia jest fałszowanie dokumentacji rozliczającej obrót leczniczym produktem badanym (potocznie: lekiem badaniowym). Gorąco zachęcam do zastanowienia się, czy 100% zgodność przy zwrotach leków od pacjentów, w przypadku prowadzenia badania w grupie osób starszych cierpiących na demencję ( kryterium włączenia) jest prawdopodobna. Dodatkowym bardzo niepokojącym zjawiskiem w opisywanym przypadku było to, że „zwrócone” opakowania nie nosiły na sobie żadnych cech wielokrotnego, codziennego użytkowania i wyglądają jakby wyjechały z linii produkcyjnej. Prawda, że to dziwne i niespotykane?
Skrajnym przypadkiem jest stworzenie całej dokumentacji badania. Ten przypadek jest dosyć rzadki, choć skali zjawiska nie sposób dokładnie oszacować z powodu braku wiarygodnych i pełnych danych. Sponsorzy bardzo rzadko ujawniają publicznie tego typu przypadki, jak również instytucje regulatorowe, które sponsorzy z przyczyn prawnych informują o przyczynach zakończenia współpracy tych informacji nie ujawniają. Jednym z najsławniejszych, wręcz klasycznych przypadków jest przypadek badacza Roberta Fiddesa(2, który stworzył ośrodek badawczy masowo fabrykujący dokumentację uczestników.
Wykrywanie i postępowanie z fałszerstwem
Wykrycie fałszerstwa jest dosyć trudne. Ani personel sponsora tj. monitorzy ani audytorzy, jak również inspektorzy GCP, reprezentujący agencje regulatorowe, nie mają odpowiednich narzędzi i nie są intensywnie szkoleni w wykrywaniu fałszerstw dokumentacji. Osoby weryfikujące jakość używają narzędzi, które mają potwierdzić prawdziwość danych i nie dysponują zaawansowanymi technikami wykrywania fałszerstw, dostępnych organom ścigania. Nawet tak prosta i łatwa do zastosowania metoda jak potwierdzenie zgodności wydarzeń z zeznaniami uczestników nie jest, ze względu na ochronę prywatności możliwa, ani dostępna. Brak możliwości zweryfikowania 100% danych i zasada uogólnionego braku zaufania powoduje, że stwierdzenie jakiegokolwiek fałszerstwa w badaniu może spowodować zakwestionowanie całości danych pochodzących z danego źródła (np. ośrodka klinicznego), jak to miało w cytowanym powyżej komunikacie EMA.
Metodą, którą gorąco polecam w wykrywaniu fałszerstw, jest porównywanie wzajemne (krzyżowe) zapisów tych samych danych, w różnych częściach lub rodzajach dokumentacji medycznej takich, jak obserwacje pacjenta w historii choroby, karty wypisu ze szpitala, skierowania na badania i dokumentacja zbiorcza jak raporty pielęgniarskie, lekarskie czy zbiorcza dokumentacja laboratoryjna. Również pomocnym może być kontakt ze statystykiem badania przy częściowym opracowaniu danych. Wykryte odmienności dla badacza czy ośrodka mogą zainicjować staranne ich sprawdzenie.
Choć w pracy z innymi ludźmi zaufanie jest kluczowe, to zawsze trzeba być czujnym i weryfikować niepokojące sygnały. Jak cytowany na początku przykład dowodzi, niekiedy fałszerstwo wychodzi po latach przynosząc zaskakujące, dotkliwe i nieprzyjemne skutki, mimo że wynagrodzenie i premie za dobrze przeprowadzone badania kliniczne dawno zostały już skonsumowane.
Jak stara medyczna maksyma głosi: Lepiej jest zapobiegać niż potem leczyć. Dlatego zawsze gorąco zachęcam do kontaktu z działem QA w przypadku nabrania, choćby najdrobniejszych podejrzeń, co do prawdziwości danych.
Przypisy:
- http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/GVK_Biosciences/human_referral_000382.jsp&mid=WC0b01ac05805c516f
- 67628 Federal Register / Vol. 67, No. 215 / Wednesday, November 6, 2002 / Notices
Piśmiennictwo dodatkowe:
- Philip Zimbardo “Efekt lucyfera” PWN 2008
- Paul Ekman „Kłamstwo i jego wykrywanie w biznesie, polityce i małżeństwie” PWN 2006
Przykłady ze świata nauki (nie tylko badania kliniczne):
http://www.usatoday.com/story/news/nation/2015/07/01/ex-scientist-sentenced-prison-academic-fraud/29596271/
0 komentarzy