\u201e.. cnota nigdy nie cieszy\u0142a si\u0119 takim wzi\u0119ciem jak pieni\u0105dze\u201d Mark Twain w \u201eProstaczkowie za granic\u0105\u201d<\/p>\n
Do napisania tego artyku\u0142u sk\u0142oni\u0142a mnie informacja o konieczno\u015bci wycofania du\u017cej grupy lek\u00f3w z rynk\u00f3w EU, kt\u00f3r\u0105 to procedur\u0119 zaleca EMA. Bezpo\u015bredni\u0105 przyczyn\u0105 tego zdarzenia by\u0142 brak mo\u017cliwo\u015bci potwierdzenia, w trakcie inspekcji GCP, \u017ce dostarczone w procesie rejestracji dane s\u0105 wiarygodne. Oczywi\u015bcie, s\u0142owo fa\u0142szerstwo<\/strong> w komunikacie nie pojawia si\u0119, i jest zast\u0105pione eufemizmem manipulacja – \u201eThe inspection revealed data manipulations of electrocardiograms (ECGs) during the conduct of some studies of generic medicines\u201d 1)<\/sup><\/p>\n Mo\u017ce si\u0119 wydawa\u0107, \u017ce to b\u0142ahostka \u2013 przecie\u017c EKG rzadko jest punktem ko\u0144cowym bada\u0144 lek\u00f3w generycznych. Jednak stwierdzenie systemowej \u201emanipulacji\u201d wi\u0105\u017ce si\u0119 zawsze z zagro\u017ceniem, \u017ce pozosta\u0142e dane te\u017c by\u0142y \u201emanipulowane\u201d, ale na tyle skutecznie, \u017ce nie zosta\u0142o to wykryte.<\/p>\n Chyba nikomu nie trzeba t\u0142umaczy\u0107, czym jest fa\u0142szerstwo. To po prostu \u015bwiadome, celowe po\u015bwiadczenie nieprawdy, najcz\u0119\u015bciej w dokumentach. Opisami przyczyn i motywacji, dlaczego ludzie celowe post\u0119puj\u0105 \u017ale, \u0142ami\u0105c wymagania, zape\u0142niono ogromn\u0105 ilo\u015b\u0107 ksi\u0105g i ksi\u0105\u017cek z r\u00f3\u017cnych dziedzin. (przyk\u0142ady poni\u017cej w lekturze dodatkowej). Takim prozaicznymi najcz\u0119\u015bciej spotykanymi jest ch\u0119\u0107 zysku, brak czasu, niech\u0119\u0107 do konfrontacji z niedoci\u0105gni\u0119ciem w pracy czy ch\u0119\u0107 utrzymania doskona\u0142ego, czy wr\u0119cz boskiego (prosz\u0119 nie kojarzy\u0107 tego z blisko brzmi\u0105cym tytu\u0142em popularnego filmu) wizerunku. Oczywi\u015bcie, wi\u0119kszo\u015b\u0107 os\u00f3b dokonuj\u0105cych fa\u0142szerstw jest przekonana o swoim sprycie i minimalnej szansie wykrycia takiego dzia\u0142ania.<\/p>\n Klasykiem gatunku jest wpisanie wynik\u00f3w bada\u0144, kt\u00f3re nie zosta\u0142y wykonane. Metod\u0105 wykrycia jest zawsze \u017c\u0105danie dost\u0119pu do dokumentu \u017ar\u00f3d\u0142owego tj. wydruku wynik\u00f3w bada\u0144. Innym fa\u0142szerstwem spotykanym cz\u0119sto w trakcie audyt\u00f3w jest udokumentowanie wyniku pomiary ci\u015bnienia t\u0119tniczego (RR) i t\u0119tna (HR), kt\u00f3re to pomiary nie zosta\u0142y wykonane. Takie wpisywanie \u201ez g\u0142owy lub na oko\u201d wynik\u00f3w bliskich normie fizjologicznej powoduje, \u017ce du\u017ca grupa uczestnik\u00f3w w r\u00f3\u017cnych dniach ma takie same lub minimalnie odmienne wyniki. Naj\u0142atwiej ten typ fa\u0142szerstwa wykry\u0107 por\u00f3wnuj\u0105c wyniki pomiar\u00f3w z r\u00f3\u017cnych o\u015brodk\u00f3w lub u r\u00f3\u017cnych badaczy. Je\u015bli, w por\u00f3wnaniu do innych o\u015brodk\u00f3w, w jednym tylko wyst\u0119puje ogromne podobie\u0144stwo du\u017cej ilo\u015bci pomiar\u00f3w nale\u017cy si\u0119 bardzo dok\u0142adnie przyjrze\u0107 takim wynikom. Taka \u201ezgodno\u015b\u0107\u201d mo\u017ce wyst\u0105pi\u0107 w jednym o\u015brodku lub jednego z badaczy, i powinna by\u0107 przyczynkiem do ich dog\u0142\u0119bnego przeanalizowania i przedyskutowania metody zastosowanej przy pomiarze. Wykrycie fa\u0142szerstwa jest dosy\u0107 trudne. Ani personel sponsora tj. monitorzy ani audytorzy, jak r\u00f3wnie\u017c inspektorzy GCP, reprezentuj\u0105cy agencje regulatorowe, nie maj\u0105 odpowiednich narz\u0119dzi i nie s\u0105 intensywnie szkoleni w wykrywaniu fa\u0142szerstw dokumentacji. Osoby weryfikuj\u0105ce jako\u015b\u0107 u\u017cywaj\u0105 narz\u0119dzi, kt\u00f3re maj\u0105 potwierdzi\u0107 prawdziwo\u015b\u0107 danych i nie dysponuj\u0105 zaawansowanymi technikami wykrywania fa\u0142szerstw, dost\u0119pnych organom \u015bcigania. Nawet tak prosta i \u0142atwa do zastosowania metoda jak potwierdzenie zgodno\u015bci wydarze\u0144 z zeznaniami uczestnik\u00f3w nie jest, ze wzgl\u0119du na ochron\u0119 prywatno\u015bci mo\u017cliwa, ani dost\u0119pna. Brak mo\u017cliwo\u015bci zweryfikowania 100% danych i zasada uog\u00f3lnionego braku zaufania powoduje, \u017ce stwierdzenie jakiegokolwiek fa\u0142szerstwa w badaniu mo\u017ce spowodowa\u0107 zakwestionowanie ca\u0142o\u015bci danych pochodz\u0105cych z danego \u017ar\u00f3d\u0142a (np. o\u015brodka klinicznego), jak to mia\u0142o w cytowanym powy\u017cej komunikacie EMA. Cho\u0107 w pracy z innymi lud\u017ami zaufanie jest kluczowe, to zawsze trzeba by\u0107 czujnym i weryfikowa\u0107 niepokoj\u0105ce sygna\u0142y. Jak cytowany na pocz\u0105tku przyk\u0142ad dowodzi, niekiedy fa\u0142szerstwo wychodzi po latach przynosz\u0105c zaskakuj\u0105ce, dotkliwe i nieprzyjemne skutki, mimo \u017ce wynagrodzenie i premie za dobrze przeprowadzone badania kliniczne dawno zosta\u0142y ju\u017c skonsumowane.<\/p>\n Jak stara medyczna maksyma g\u0142osi: Lepiej jest zapobiega\u0107 ni\u017c potem leczy\u0107. Dlatego zawsze gor\u0105co zach\u0119cam do kontaktu z dzia\u0142em QA w przypadku nabrania, cho\u0107by najdrobniejszych podejrze\u0144, co do prawdziwo\u015bci danych.<\/p>\nCzym jest fa\u0142szerstwo?<\/h4>\n
\nCho\u0107 czasem, wydaje si\u0119 to dosy\u0107 \u201eniewinne\u201d, jak na przyk\u0142ad uzupe\u0142nienie informacji, co, do kt\u00f3rej nie mamy pewno\u015bci lub zapomnieli\u015bmy j\u0105 doda\u0107 w odpowiednim czasie, to cz\u0119sto nie spos\u00f3b nazwa\u0107 tego inaczej jak fa\u0142szerstwem. Przyk\u0142adem mo\u017ce by\u0107 uzupe\u0142nienie informacji, pozwalaj\u0105cej na stwierdzenie, \u017ce pacjent spe\u0142nia\u0142 kryteria w\u0142\u0105czenia do badania. Cho\u0107 wydaje si\u0119 to tylko \u201euzupe\u0142nieniem\u201d jest fa\u0142szerstwem je\u015bli pacjent zosta\u0142 uprzednio w\u0142\u0105czony do badania po pisemnym po\u015bwiadczeniu i sprawdzeniu faktu, \u017ce spe\u0142nienia wszystkie kryteria w\u0142\u0105czania i niespe\u0142nienia kryteri\u00f3w wy\u0142\u0105czenia. Pami\u0119ta\u0107 nale\u017cy, o celowo\u015bci i \u015bwiadomo\u015bci takiego dzia\u0142ania. W fa\u0142szerstwie intencjonalno\u015b\u0107 jest bardzo istotna. Fa\u0142szerstwo mo\u017ce by\u0107 r\u00f3wnie\u017c wynikiem zaniedbania tj. niedo\u0142o\u017cenia odpowiedniej staranno\u015bci, trudno jednak jest nazwa\u0107 takie zdarzenie zwyk\u0142\u0105 pomy\u0142k\u0105 czy przeoczeniem, je\u015bli to dzia\u0142anie by\u0142o \u015bwiadome i celowe. \u015awiadome zaniedbanie \u2013 mo\u017ce brzmie\u0107 dziwnie, ale chodzi tu o sytuacj\u0119, kiedy osoba w spos\u00f3b \u015bwiadomy dopuszcza \u017ce skutkiem zaniedbania b\u0119dzie wyst\u0105pienie nieprawid\u0142owo\u015bci lub b\u0142\u0119du. Przyk\u0142adem jest \u015bwiadome<\/strong> pomini\u0119cie kalibracji sprz\u0119tu prowadz\u0105ce do uzyskanie fa\u0142szywych danych.<\/p>\nPrzyczyny<\/h4>\n
Przyk\u0142ady fa\u0142szerstwa w badaniu klinicznym<\/h4>\n
\nNiekiedy zdarza si\u0119 spotka\u0107 fa\u0142szerstwo polegaj\u0105ce na wykorzystaniu tego samego badania, jako wynik dw\u00f3ch lub wi\u0119kszej ilo\u015b\u0107 uczestnik\u00f3w. Spotka\u0142em si\u0119 z identycznymi wynikami EKG u dw\u00f3ch r\u00f3\u017cnych pacjent\u00f3w. Nie musz\u0119 dodawa\u0107, \u017ce prawdopodobie\u0144stwo uzyskania identycznych zapis\u00f3w EKG u dw\u00f3ch os\u00f3b jest zerowe. Bardzo trudnym do udowodnienia jest fa\u0142szowanie dokumentacji rozliczaj\u0105cej obr\u00f3t leczniczym produktem badanym (potocznie: lekiem badaniowym). Gor\u0105co zach\u0119cam do zastanowienia si\u0119, czy 100% zgodno\u015b\u0107 przy zwrotach lek\u00f3w od pacjent\u00f3w, w przypadku prowadzenia badania w grupie os\u00f3b starszych cierpi\u0105cych na demencj\u0119 ( kryterium w\u0142\u0105czenia) jest prawdopodobna. Dodatkowym bardzo niepokoj\u0105cym zjawiskiem w opisywanym przypadku by\u0142o to, \u017ce \u201ezwr\u00f3cone\u201d opakowania nie nosi\u0142y na sobie \u017cadnych cech wielokrotnego, codziennego u\u017cytkowania i wygl\u0105daj\u0105 jakby wyjecha\u0142y z linii produkcyjnej. Prawda, \u017ce to dziwne i niespotykane?
\nSkrajnym przypadkiem jest stworzenie ca\u0142ej dokumentacji badania. Ten przypadek jest dosy\u0107 rzadki, cho\u0107 skali zjawiska nie spos\u00f3b dok\u0142adnie oszacowa\u0107 z powodu braku wiarygodnych i pe\u0142nych danych. Sponsorzy bardzo rzadko ujawniaj\u0105 publicznie tego typu przypadki, jak r\u00f3wnie\u017c instytucje regulatorowe, kt\u00f3re sponsorzy z przyczyn prawnych informuj\u0105 o przyczynach zako\u0144czenia wsp\u00f3\u0142pracy tych informacji nie ujawniaj\u0105. Jednym z najs\u0142awniejszych, wr\u0119cz klasycznych przypadk\u00f3w jest przypadek badacza Roberta Fiddesa(2<\/sup>, kt\u00f3ry stworzy\u0142 o\u015brodek badawczy masowo fabrykuj\u0105cy dokumentacj\u0119 uczestnik\u00f3w.<\/p>\nWykrywanie i post\u0119powanie z fa\u0142szerstwem<\/h4>\n
\nMetod\u0105, kt\u00f3r\u0105 gor\u0105co polecam w wykrywaniu fa\u0142szerstw, jest por\u00f3wnywanie wzajemne (krzy\u017cowe) zapis\u00f3w tych samych danych, w r\u00f3\u017cnych cz\u0119\u015bciach lub rodzajach dokumentacji medycznej takich, jak obserwacje pacjenta w historii choroby, karty wypisu ze szpitala, skierowania na badania i dokumentacja zbiorcza jak raporty piel\u0119gniarskie, lekarskie czy zbiorcza dokumentacja laboratoryjna. R\u00f3wnie\u017c pomocnym mo\u017ce by\u0107 kontakt ze statystykiem badania przy cz\u0119\u015bciowym opracowaniu danych. Wykryte odmienno\u015bci dla badacza czy o\u015brodka mog\u0105 zainicjowa\u0107 staranne ich sprawdzenie.<\/p>\nPrzypisy:<\/h4>\n